แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน
โรงเรียนขุนหาญวิทยาสรรค์ อำเภอขุนหาญ จังหวัดศรีสะเกษ

ปีการศึกษา
เลขประจำตัว
ชื่อเล่น
หมายเลขโทรศัพท์
1. สถานะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง
บ้านญาติ
บ้านพัก/บ้านเช่า
อื่น ๆ
สภาพภายในบ้าน สะอาดมีระเบียบ
ไม่ต่อยสะอาด
สกปรก
อื่นๆ
2. สมาชิกครอบครัวนักเรียนมีทั้งหมด คน
ชาย คน
หญิง คน
พี่น้องที่เกิดจากบิดามารดาเดียวกัน คน
ชาย คน
หญิง คน
พี่น้องที่เกิดจากบิดากับมารดาอื่น คน
ชาย คน
หญิง คน
พี่น้องที่เกิดจากมารดากับบิดาอื่น คน
ชาย คน
หญิง คน
3. ความสัมพันธ์ของครอบครัว รักใคร่กันดี
ขัดแย้งทะเลาะกันบางครั้ง
ขัดแย้งทะเลาะกันบ่อยครั้ง
ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบางครั้ง
ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบ่อยครั้ง
อื่นๆ
4. ปัจจุบันบิดามารดาของนักเรียน อยู่ด้วยกัน
หย่าร้าง
บิดาเสียชีวิต
มารดาเสียชีวิต
บิดามารดาเสียชีวิต
บิดาสมรสให
มารดาสมรสใหม่
บิดามารดาสมรสใหม่
อื่น ๆ
5. นักเรียนอาศัยอยู่กับ ตามลำพัง
บิดามารดา
บิดา
มารดา
พี่
ญาติ
อื่น ๆ
6. นักเรียนได้รับการอบรมเลี้ยงดู ตามใจ
ใช้เหตุผล
ปล่อยปละละเลย
เข้มงวดกวดขัน
อื่น ๆ
7. อาชีพของผู้ปกครอง เกษตรกร
ค้าขาย
รับราชการ
รับจ้าง
อื่น ๆ
8. รายได้ของครอบครัวต่อปี ไม่เกิน 40,000 บาท
40,001-99,999 บาท
100,000 บาทขึ้นไป
9. รายได้กับรายจ่ายของครอบครัว เพียงพอ
ไม่เพียงพอ
ขัดสน
11. หน้าที่รับผิดชอบที่บ้าน ไม่มี
ทำบางครั้ง
ทำประจำ
12. นักเรียนมีงานพิเศษทำ ไม่มี
มี
(ถ้ามี) ทำงาน
13. นักเรียนเดินทางมาโรงเรียนโดย เดิน
รถจักรยาน
รถจักรยานยนต์
รถประจำทาง/รถประจำหมู่บ้าน
ผู้ปกครอง/ญาติมาส่ง
อื่น ๆ
หมายเลขทะเบียนรถจักรยานยนต์
ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน กิโลเมตร
นักเรียนออกจากบ้านมาโรงเรียนเวลา
นักเรียนใช้เวลาเดินทางจากบ้านมาโรงเรียน นาที
14. นักเรียนได้รับเงินมาโรงเรียน ไม่ได้เลย
ได้วันละ 10-40 บาท
ได้วันละ 40-100 บาท
ได้วันละ 100 บาทขึ้นไป
15. นักเรียนเข้านอนเวลา ก่อน 22.00 น.
22.00-24.00 น.
หลัง 24.00 น.
16. นักเรียนตื่นนอนเวลา


17. นักเรียนนอนบ้านเพื่อน/คนอื่น



18. นักเรียนเที่ยวกลางคืน



19. นักเรียนดูโทรทัศน์



20. นักเรียนเล่นเกมส์



21. นักเรียนมีโทรศัพท์มือถือ

การพูดโทรศัพท์มือถือ

22. นักเรียนเข้ากับเพื่อนได้


23. เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อนนักเรียนมักจะ




24.นักเรียนรู้สึกว่าโลกนี้

นักเรียนรู้สึกว่าตนเอง

25. ความต้องการของผู้ปกครอง
เมื่อนักเรียนจบชั้นสูงสุดของโรงเรียน


26. นักเรียนต้องการมีอาชีพ
27. นักเรียนทำการบ้าน/อ่านหนังสือ



28. การเรียนของนักเรียนในปัจจุบัน







29. เมื่อมีปัญหาเกิดขึ้นนักเรียนทำอย่างไร





เพื่อนที่สนิทที่นักเรียนปรึกษาปัญหาคือ (ชื่อ)

30. ปัญหาที่นักเรียนประสบอยู่ในขณะนี้









31.คุณลักษณะ/พฤติกรรมของนักเรียนเมื่ออยู่ที่บ้าน

คุณลักษณะ ดี ปานกลาง ปรับปรุง
ความรับผิดชอบ
ความขยันหมั่นเพียร
ความอดทน
ความมีระเบียบวินัย
ความซื่อสัตย์
ความมีน้ำใจ/เอื้ออาทร
การตรงต่อเวลา
ความมั่นใจในตนเอง
การใฝ่หาความรู้
การใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์